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斑秃治疗全解析

2016-06-17

  文章作者:马萍萍 郭红卫 史建强

  斑秃(AA)是一种骤然发生的毛发缺失疾病,以特征性的圆形、卵圆形非瘢痕性斑块为特点,可自行缓解或加重,发生于任何年龄,主要累及青少年,无性别差异。依据严重程度可分为斑片状秃发、全秃和普秃。遗传易感性、环境因素和免疫因素是斑秃的主要病因。临床疗法主要分为局部治疗和系统治疗。

  1局部治疗

  1.1 皮损内注射糖皮质激素(ILCS):

  ILCS常用于治疗成人斑片状秃发。注射部位常深达真皮深部或皮下组织的上层,浓度为2.5~10mg/ml,最咼不超过20mg/ml,成人常用浓度为5mg/ml,眉毛处最佳使用浓度为2.5mg/ml。

  一般4个月可看到毛发再生,6个月无效者应该停止治疗。Ganjoo等对60例共70块秃发区的斑秃患者进行局部注射,5mg/ml,毎处注射0.1ml,间隔25px,每处斑片的总剂量不超过3ml,4周为1个疗程,持续24周,疗效的评估以75%的毛发再生率为基准,4周及12周后的比率分别为5%和47%,24周后仅3例患者未达到75%的再生率。

  一些患者由于外毛根鞘氧化还原蛋白还原酶-1的表达降低而对糖皮质激素不敏感。不良反应包括暂时的皮肤萎缩、血管扩张及少见的过敏反应,如果注射部位接近眉毛,可引起白内障和眼内压升高。

  1.2 皮损内注射富含有血小板的血浆(PRP):

  PRP包含20多种不同的生长因子,有利于细胞的增殖和分化及瘢痕和伤口的愈合。近期研究发现,PRP有利于真皮乳头细胞的增殖,剌激胞外信号调节蛋白激酶的传导通路。PRP还可以激活刺激毛囊生长的纤维生长因子-7和联蛋白。同时PRP也是一种潜在的抗炎物质,能抑制细胞因子的释放,减轻局部的炎症反应。

  Trink等3进行的一项随机、双盲、对照试验中分别对45例斑秃患者进行皮损内注射3.5倍外周血计数的PRP、糖皮质激素和安慰剂,1个月1次,持续治疗1年,结果发现,PRP与糖皮质激素都能促进毛发再生,PRP的疗效果明显高于糖皮质激素,PRP组96%的患者再生毛发为黑色,而糖皮质激素组仅为25%。PRP还能减轻毛发的营养失调,代表细胞增殖标志的Ki-67水平也明显升高。治疗期间无不良反应。

  1.3 外用糖皮质激素和米诺地尔溶液:

  两者是治疗斑秃的传统经典方案。外用中效和强效糖皮质激素广泛用于治疗斑秀,不同类型外用的糖皮质激素的有效率也不同。

  虽然疗效不一,但使用方便。停药或持续外用糖皮质激素治疗,复发率达37%~63%,不良反应包括毛囊、皮肤萎缩和毛细血管扩张。米诺地尔用于促进头发生长已有20多年的历史,至今机制仍不明确。血管舒张、血管生成、促进细胞增殖及钾通道开放都曾报道过。1%和5%的米诺地尔常用于脱发面积>50%的斑秃患者,每天2次5%米诺地尔是斑秃的常用方法。

  5%米诺地尔单独或联合皮损内注射糖皮质激素(2.5mg/rnL)可用于治疗眉毛型斑秀。常见的不良反应是接触性皮炎和多毛症。泡沫型米诺地尔因不含丙二醇可有效地减少治疗的不良反应。

  1.4 地蒽酚:

  是一种刺激剂,通过产生自由基,发挥免疫抑制和抗炎的功效,进而用于斑秃的治疗。常用浓度为0.5%~1%地蒽酚短期接触治疗,开始2~3周每次20~30min,之后每天接触时间逐渐增加5min,直到1h或出现红斑/瘙痒症状为止,维持最后的接触时间长达3~6个月,治疗期间治疗部位应避光,并避免接触眼睛。不良反应为严重的刺激反应、毛囊炎、局部淋巴结肿大及皮肤、衣服、头发色素沉着。

  1.5 免疫制剂治疗:

  局部免疫制剂治疗的原理是受损皮肤接触致敏原而诱发变态反应性接触性皮炎,基氯苯(DNCB)是第一个用于治疗斑秃的致敏剂,但因有致癌作用,不再做为首选。二苯基环丙烯酮(DPCP)和鲨稀酸丁二酯是另外2种治疗斑秃的致敏剂。

  首先在受损部位涂用2%的DPCP,避光1-2d后洗掉,连续2周后,改用0.0001%的DPCP,逐渐增加浓度,直到皮损处有轻微的红斑或瘙痒症状,一旦达到能产生过敏反应的合适浓度后,每周使用相同的浓度并避光48h。

  毛发完全再生后再持续治疗3个月,随后9个月内逐渐减量至终止,若6个月无治疗反应,则认为DPCP是无效的。不良反应包括颈枕部淋巴结肿大、头面部红斑、荨麻疹、感冒症状、多形红斑反应和色素失调。

  1.6 钙调磷酸酶抑制剂:

  局部磷酸酶抑制剂能够抑制T细胞一些细胞因子的转录活性,限制T细胞的活化。Ucak等通过试验研究,比较磷酸酶抑制剂和糖皮质激素的疗效,发现两者相比差异无统计学意义,但磷酸酶抑制剂明显减少了外用糖皮质激素的不良反应。

  Kuldeep等通过对照试验研究,比较了局部外用戊酸倍他米松软膏、皮损内注射糖皮质激素和磷酸酶抑制剂软膏治疗局限型斑秃患者的疗效,入组78例斑秃患者,其中28例外用0.1%的戊酸倍他米松,每天2次,25例皮损内注射糖皮质激素(10mg/ml),3周1次,其余25例用0.1%的磷酸酶抑制剂软膏,每天2次,持续治疗12周。12周后,以75%的毛发再生率为基准,三者的促发生长率分别为60%,53.6%和25%,对于局限型斑秃患者皮损内注射糖皮质激素仍是最好的选择。

  1.7 局部光疗:

  PUVA光疗通过减少毛囊周围炎症细胞的浸润可有效治疗斑秀。PUVA和PUVAsol疗法也是治疗斑秃的方法。PUVA联合口服糖皮质激素可治疗顽固性全秃和普秃。308准分子激光可使斑秃皮损处41.5%的毛发再生,但对全秃/普秃效果不佳。

  Ohtsuki等报道,利用一种新型的单色308nm准分子光治疗16例斑秃患者,发现局限型患者的毛发再生率为86%,泛发型患者的毛发再生率为89%。液氮冷冻可改善皮损局部的血供,促进毛发生长。1例经传统治疗无效的斑秃患者应用点阵铒玻璃激光后毛发完全再生。

  1.8其他:

  前列腺素衍生物能剌激小鼠静止期和生长期的毛囊和毛囊黑素细胞,诱发毛囊由静止期向生长期转换,启发了皮肤科医生用于治疗秃发,Ahluwalia等在一项双盲、随机、对照研究中发现,0.03%比马前列素眼药水可使睫毛再生。

  有学者用辣椒素和0.05%氟倍他索治疗50例斑秃患者6周,12周后两组的毛发再生率为9.5%。局部使用5%蒜凝胶联合1%的倍他米松膏3个月,与单独使用倍他米松相比有明显的头发再生。

  2系统治疗

  2.1糖皮质激素:

  一般来说,新发病的斑秃患者采用系统糖皮质激素治疗,疗效优于慢性斑秃、匍匐型脱发和普秃。每天口服地塞米松0.5mg/kg,联合肌内注射糖皮质激素每月40mg可有效治疗斑秃。

  Yang等分别给予口服泼尼松龙或静脉甲泼尼龙冲击治疗85例严重斑秃患者(脱发面积>50%),发现疗效主要取决于疾病的严重程度和病程,而与治疗方式无关,口服糖皮质激素冲击疗法可作为首发1年以内的严重斑秃的一线治疗。

  系统糖皮质激素治疗的不良反应包括高血糖、骨质疏松症、白内障、免疫抑制、情绪改变、肥胖、痛经、痤疮和库欣综合征。由于不良反应和高复发率,很少选择系统应用糖皮质激素治疗斑秃。

  2.2 免疫抑制药:

  环孢素能抑制T辅助细胞的活化及白细胞介素-2和干扰素-7的产生,抑制天然杀伤细胞的杀伤活力。由于环孢素具有肾毒性、免疫抑制、高血压、多毛症的不良反应和高复发率,不作为治疗斑秃的最佳选择。甲氨蝶呤和硫唑嘌呤是另外2种治疗斑秀的免疫抑制剂。

  Royer等进行的一项回顾性研究发现,14例严重斑秃的儿童用甲氨蝶呤,平均剂量为每周18.9mg,有效率为38%。有研究发现,硫唑嘌呤每天2mg/kg使用6个月,平均头发生长率为52.3%,硫唑嘌呤治疗3个月后开始有反应。两者的不良反应有胃肠道不适、血细胞异常和肝酶的升高。

  2.3 柳氮磺胺吡啶:

  有免疫调节和免疫抑制的作用,抑制炎症细胞的趋化性、细胞因子和抗体的产生。Aghaei等在一项非对照、开放性研究中发现,使用柳氮磺胺吡啶治疗斑秃,毛发完全再生率为27.3%,部分再生率为40.9%。柳氮磺胺吡啶起初1个月为0.5g每天2次,之后lg每天2次,治疗1个月,最后1.5g每天2次维持4个月,复发率为45.5%。不良反应为肠胃不适、皮疹、头痛和生理失调。

  2.4 其他:

  斑秃患者P物质激发肥大细胞脱颗粒,诱导毛发进人退化期,非索非那定能够抑制P物质的活性。Inui等研究发现,非索非那定能够增强伴有特应性皮炎的斑秀患者的毛发再生率,但由于非索非那定特殊的抗组胺作用,仅对伴有特应性皮炎的斑秃有效。

  斑秃常与精神疾病高度并存(主要为自我调节失调、焦虑和抑郁),8例斑秃患者给予帕罗西丁20mg,5例给予安慰剂治疗3个月,完全头发再生试验组有2例,安慰剂组有1例,帕罗西丁组4例有局部头发再生。

  有作者研究了21例广泛型斑秃患者,其中12例经3~8期的催眠治疗后,头发再生率为75%~100%,4个月至4年的复发率为42%。淋巴细胞表达各种影响T细胞功能的K离子通道,Kvl.3通道阻滞剂可能是治疗斑秃新的选择。

  3儿童斑秃的治疗

  儿童斑秃并不少见,多数患儿1年内未经治疗毛发可自然再生,同时考虑到患儿的生长发育及全身状况,应与父母共同商讨,采取合适的儿童能接受和耐受的最佳治疗方案。

  依据患儿疾病的严重程度,局限型斑片状秃发首选中效糖皮质激素和(或)联合2%米诺地尔溶液;快速进展型、泛发型斑秃可适当口服泼尼松龙,初始量为每天0.5~0.8mg/kg,2个月后逐渐减量,同时联合外用糖皮质激素和米诺地尔溶液;慢性泛发型斑秃患儿外用糖皮质激素联合米诺地尔溶液是第一选择,亦可局部应用DPCP或PUVA治疗。

  4结语

  目前皮损内注射糖皮质激素仍是治疗大多数斑秃较好的方案,探讨性的免疫治疗方案疗效均不理想,一些疗法显示有效,但需要进一步研究和评估。由于斑秃患者常与精神心理相关,心理支持疗法成为斑秃治疗过程中一项有价值的辅助手段。全基因组关联研究及免疫学的发展必将推动斑秃病因学的进展,也将为有效的治疗斑秃带来新的希望。
  (本文来源:国际皮肤性病学杂志)

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